Síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO)
El SHO es una enfermedad habitual en personas obesas y está asociada con una elevada mortalidad; sin embargo, a menudo no se diagnostica correctamente1. En esta página, conocerá más sobre esta enfermedad, la forma de diagnosticarla y las opciones de tratamiento que hay disponibles.
Casos de pacientes con SHO
La historia de Michelle (Francia)
La historia de Heidi (Reino Unido)
PRIMERA PARTE
Comprender el SHO
¿Qué es el SHO?
El síndrome de hipoventilación por obesidad se define como una combinación de hipercapnia diurna (PaCO2 >45 mm Hg) y trastornos respiratorios del sueño que se produce en personas obesas (IMC ≥30 kg/m²) sin que existan otras causas de hipoventilación, como EPOC o enfermedades neuromusculares1, 2.
Principales síntomas
A menudo, los síntomas son inespecíficos, como somnolencia diurna excesiva, fatiga, disnea y dolor de cabeza; todos ellos pueden alterar la rutina diaria del paciente y afectar a su calidad de vida2, 3. Muchos de estos síntomas también se observan en pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS), que afecta a alrededor del 90 % de los pacientes con SHO1, 2.
Aspectos fisiopatológicos
Los aspectos fisiopatológicos del SHO son complejos, y se cree que están asociados con tres mecanismos principales1, 3, 4.
- Cambios mecánicos en el aparato respiratorio, que hacen que la respiración resulte más fatigosa y se deben al aumento del tejido adiposo en el abdomen y la pared torácica.
- Reducción del impulso respiratorio central a causa de la resistencia a la leptina, un potente estimulante de la ventilación.
- Trastornos respiratorios del sueño (como apnea obstructiva del sueño o hipoventilación no obstructiva) que, junto con las alteraciones de los mecanismos compensatorios, producen hipercapnia.
Enfermedades concomitantes
Hasta el 88 % de los pacientes con SHO sufren hipertensión1,3
Los pacientes con SHO sufren a menudo otras enfermedades metabólicas y cardiovasculares concomitantes5. Entre ellas se incluyen la insuficiencia cardíaca, la cardiopatía coronaria, la resistencia a la insulina y, en hasta el 88 % de los pacientes, la hipertensión1, 3. Las enfermedades concomitantes tienen una gran importancia, ya que están asociadas con unas mayores necesidades de asistencia sanitaria y un empeoramiento de los resultados para los pacientes, lo que refuerza la necesidad de aplicar un planteamiento integral para el tratamiento del SHO1.
Comprensión del SHO: resumen
El SHO presenta unos aspectos fisiopatológicos complejos y suele estar asociado con enfermedades concomitantes y síntomas inespecíficos. Así pues, ¿cómo de frecuente es el SHO y cómo se diagnostica?
SEGUNDA PARTE
Prevalencia y diagnóstico del SHO
Prevalencia
El 31 % de los adultos hospitalizados con un IMC >35 kg/m2 sufren SHO.2
- A nivel mundial, casi el 10 % de los adultos son obesos1.
- Según la OMS, la obesidad afecta a casi la cuarta parte de las personas de la región de Europa6, y el 23 % de ellas podrían sufrir SHO7.
- En aquellos pacientes remitidos a centros de estudio del sueño para evaluar trastornos respiratorios del sueño, la prevalencia del SHO es del 8-23 %1, 7.
- Asimismo, se ha encotrado que la prevalencia del SHO entre los adultos hospitalizados con un IMC >35 kg/m2 es del 31 %2, lo que refuerza la necesidad de considerar el SHO en pacientes hospitalizados que sufran obesidad u obesidad mórbida.
Diagnóstico
El SHO se suele manifestar como una exacerbación reagudizada con acidosis respiratoria aguda, o bien durante una consulta con médicos especialistas del sueño o neumólogos1, 2.
- El SHO se puede diagnosticar en pacientes con un IMC >30 kg/m2 mediante una gasometría arterial (PaCO2 diurna >45 mm Hg) y una polisomnografía1, 2, 5, 8. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el diagnóstico del SHO se efectúa por exclusión; por consiguiente, se deben descartar otros trastornos que puedan provocar hipoventilación alveolar.
- La concentración sérica de bicarbonato (<27 mmol/l o ≥27 mmol/l) y la existencia de enfermedades cardiometabólicas concomitantes también pueden servir como indicadores de la gravedad del SHO, y están incluidas en el sistema de estadificación de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias (ERS, por las siglas de «European Respiratory Society») para el SHO8.
Diagnóstico incorrecto/Falta de diagnóstico
El diagnóstico del SHO suele ser tardío, y a menudo se produce durante la quinta o sexta década de vida; asimismo, es frecuente que se produzcan diagnósticos incorrectos1.
En un estudio, el 8 % de todos los pacientes ingresados en la UCI cumplieron los criterios de diagnóstico del SHO; sin embargo, en alrededor del 75 % de los casos se diagnosticó incorrectamente como enfermedad pulmonar obstructiva 1. Dado que los índices de mortalidad del SHO sin tratar son importantes1, es esencial que se diagnostique de manera oportuna.
Prevalencia y diagnóstico del SHO: resumen
Aunque parece que el SHO es habitual en las personas obesas, a menudo se suele diagnosticar de forma incorrecta como enfermedad pulmonar obstructiva. El diagnóstico requiere una evaluación mediante gasometría arterial y polisomnografía, así como la exclusión de otras posibles causas de hipoventilación alveolar. A continuación, examinaremos los tratamientos disponibles para el SHO.
TERCERA PARTE
Tratamiento y pronóstico del SHO
Estrategia de tratamiento del SHO
A la hora de seleccionar la modalidad más adecuada de tratamiento de PAP (CPAP o NVI), los médicos deben considerar el «fenotipo» de SHO del paciente; es decir, el mecanismo subyacente predominante de su SHO1.
Tratamiento de CPAP
El tratamiento de CPAP es muy eficaz para la AOS y puede contribuir a mejorar el intercambio de gases en un importante grupo de pacientes gracias a la estabilización de las vías respiratorias superiores1. Esta forma de respiración asistida puede resultar más adecuada para aquellos pacientes que presenten un mayor número de eventos obstructivos durante el sueño (Figura 1)1.
Tratamiento de NVI
- La NVI resulta más apropiada para pacientes que sufran formas más «puras» de hipoventilación y presenten menos eventos obstructivos durante el sueño (es decir, casos sin AOS o con AOS leve) (Figura 1)1, 5.
- Además, la NVI puede resultar más efectiva para pacientes con hipertensión pulmonar concomitante, ya que puede mejorar la estructura y la actividad cardíacas, así como reducir la tensión arterial sistólica pulmonar en pacientes con SHO1.
- Los pacientes que no muestren una respuesta favorable al tratamiento inicial de CPAP, a pesar de que el grado de cumplimiento de la terapia sea elevado, deberían pasar a recibir el tratamiento de NVI1.
- Existe la necesidad de realizar estudios aleatorizados en los que se comparen los tratamientos de CPAP y NVI para diferentes fenotipos de SHO12.
Directrices internacionales
Las directrices utilizadas con mayor frecuencia para el tratamiento del SHO son las de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias (ERS, por las siglas de «European Respiratory Society») y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Torácicas (ATS, por las siglas de «American Thoracic Society»)5, 8.
Directrices de la ERS
Aunque la ERS no recomienda categóricamente ninguna de las formas de ventilación frente a la otra, afirma que el tratamiento de CPAP mejora el IAH, la saturación de oxígeno, la hipercapnia y la respuesta ventilatoria en relación con el O2 y el CO2 en la mayoría de los pacientes con SHO, a pesar de que la tasa de fracaso del tratamiento de CPAP es mayor para el SHO que para la AOS8. Asimismo, la NVI durante el sueño mejora la hipoventilación, el sueño, la calidad de vida y la supervivencia, y ofrece mejores resultados en comparación con el asesoramiento para el cambio de hábitos8.
Directrices de la ATS
La ATS recomienda el tratamiento de PAP durante el sueño para pacientes ambulatorios estables que sufran SHO:
- El tratamiento de CPAP, y no el de NVI, debe ser el de primera línea para los pacientes ambulatorios estables con SHO y AOS grave concomitante5; es decir, para la mayoría de los pacientes.
- Es más probable que los pacientes con un mayor grado de insuficiencia respiratoria inicial, mayor deterioro de la actividad pulmonar y mayor edad no respondan al tratamiento de CPAP; en estos casos, se debe realizar una vigilancia estrecha5.
- Aquellos pacientes que presenten una respuesta inadecuada al tratamiento de CPAP deben pasar a recibir el tratamiento de NVI5.
Otros planteamientos
Las intervenciones de pérdida de peso, incluidas las intervenciones bariátricas, pueden producir una mejora del SHO y la AOS, así como de los resultados cardiovasculares y metabólicos5, 8. La ATS recomienda intervenciones de pérdida de peso que consigan una reducción mantenida de peso del 25-30 %5.
Consecuencias del SHO sin tratar
El SHO sin tratar está asociado a unos niveles significativos de morbimortalidad1:
- A menudo, es necesario ingresar a los pacientes en el hospital para administrarles respiración asistida o cuidados intensivos. De hecho, la aparición de acidosis respiratoria aguda que conduce al ingreso de los pacientes en una unidad de cuidados intensivos es una de las manifestaciones más habituales del SHO que da lugar a su diagnóstico2.
- Los pacientes están expuestos a un importante riesgo de muerte. En los estudios observacionales se ha constatado una mortalidad general del 24 % tras 1,5-2 años1, que se reduce mediante el cumplimiento del tratamiento de PAP9.
Pronóstico
Los tratamientos de NVI y CPAP pueden mejorar los resultados a largo plazo1:
El tratamiento de PAP produce una mejora de los valores de gases sanguíneos y los síntomas (como la somnolencia diurna), así como de los trastornos respiratorios del sueño.
Un planteamiento multimodal que incorpore elementos de cambio de hábitos y control del peso combinados con el tratamiento de PAP quizá sea la estrategia más efectiva para optimizar los resultados para los pacientes con SHO4.
Tratamiento y pronóstico del SHO: resumen
Si no se trata, el SHO puede provocar hipercapnia e insuficiencia respiratoria; además, está asociado con la hospitalización y el aumento de la mortalidad.
Las directrices nacionales e internacionales recomiendan la terapia de respiración asistida con presión positiva en las vías respiratorias, que se ha comprobado que mejora los síntomas y la supervivencia; además, existe la posibilidad de recurrir al tratamiento de CPAP o NVI, según el fenotipo de SHO.
En conclusión, el diagnóstico oportuno del SHO y la aplicación de un planteamiento multimodal que combine el tratamiento de PAP con elementos de cambio de hábitos y control del peso quizá sea la estrategia más efectiva para optimizar los resultados para los pacientes con SHO.
Continuar explorando
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Este contenido está destinado únicamente a profesionales de la salud.
Referencias:
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- World Health Organization. WHO European Regional Obesity Report 2022. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/353747/9789289057738-eng.pdf . Accessed February 14, 2023
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